Zgłoszenie Wypadku W Pracy

Krok 1: Informacje o firmie i pracowniku

Pierwszym krokiem jest podanie informacji o firmie, w której doszło do wypadku, oraz o sobie jako pracowniku. W zgłoszeniu należy podać:

1. Nazwę firmy
2. Adres firmy
3. Numer telefonu firmy
4. Twój pełny adres
5. Twój numer telefonu

Te informacje pomogą zidentyfikować zarządzających odpowiedzialnych za bezpieczeństwo w Twojej firmie.

Krok 2: Opis wypadku

Teraz czas na pisanie szczegółowego opisu wypadku. W zgłoszeniu powinny znaleźć się następujące informacje:

1. Data i godzina wypadku
2. Miejsce wypadku
3. Opis zdarzenia
4. Przyczyna wypadku (jeśli znana)
5. Informacje o materialnych szkodach (jeśli takie wystąpiły)

Ważne jest, aby opisać wszystkie szczegóły wypadku, aby przygotowane zgłoszenie było kompleksowe i rzetelne.

Krok 3: Świadkowie

Jeśli wypadku był świadkiem, istotne jest, aby podać ich dane kontaktowe. To pomoże w przyszłym dochodzeniu w sprawie wypadku. W zgłoszeniu powinny znaleźć się następujące informacje o świadkach:

1. Imię i nazwisko
2. Adres zamieszkania
3. Numer telefonu

Te informacje będą pomocne, jeśli będziesz musiał skontaktować się z tymi świadkami w późniejszym czasie.

Krok 4: Opis obrażeń

W tej sekcji zgłoszenia należy opisać wszelkie obrażenia, jakie zostały doznane w wyniku wypadku. Należy uwzględnić:

1. Rodzaj i lokalizację obrażeń
2. Czy konieczna była interwencja medyczna
3. Jakie leczenie zostało zastosowane

Te informacje są ważne zarówno dla Twojego pracodawcy, jak i dla ewentualnych roszczeń odszkodowawczych.

Krok 5: Działania podjęte po wypadku

W tej części zgłoszenia powinno znaleźć się opisanie działań, które zostały podjęte po wypadku. Należy uwzględnić:

1. Informacje o przekazaniu zgłoszenia pracodawcy
2. Informacje o ewentualnej wizycie u lekarza
3. Informacje o udziale w dochodzeniu wewnętrznym (jeśli miało miejsce)

Te informacje pokażą, że podjąłeś odpowiednie kroki po wypadku i że jesteś zaangażowany w poprawę bezpieczeństwa w pracy.

Krok 6: Podpisanie zgłoszenia

Na koniec zgłoszenia wypadku w pracy, podpisz się swoim imieniem i nazwiskiem oraz podaj datę zgłoszenia. To ułatwi identyfikację autora zgłoszenia i potwierdzi jego autentyczność.

Podsumowanie

Wzór Zgłoszenie Wypadku W Pracy

Imię i nazwisko pracownika:

Data wypadku:

Godzina wypadku:

Miejsce wypadku:

Opis zdarzenia:

Czy wypadek zgłoszony do pracodawcy:

Procedury udzielania pierwszej pomocy:

1. Kontakt z numerem alarmowym:
2. W przypadku oparzeń:
3. W przypadku złamań:
4. W przypadku utraty przytomności:

Czy udzielono pierwszej pomocy:

Nazwa i adres zakładu pracy:

Opis stanowiska pracy:

Wyposażenie stanowiska pracy:

Stanowisko przełożonego bezpośredniego:

• Imię i nazwisko:
• Stanowisko:
• Numer kontaktowy:

Imię i nazwisko świadków:

1. Imię i nazwisko:
2. Adres zamieszkania:
3. Numer kontaktowy:

Służby, organy lub placówki, do których zgłoszono wypadek:

• Nazwa:
• Adres:
• Numer kontaktowy:

Inne informacje:

Data zgłoszenia wypadku:

Podpis pracownika:

Data potwierdzenia przez pracodawcę:

Podpis pracodawcy: