Upoważnienie Do Wizyty U Lekarza

Krok 1: Wyszukaj informacje na temat upoważnienia do wizyty u lekarza.

Krok 2: Określ cel wizyty u lekarza, czy jest to wizyta kontrolna, konsultacyjna, czy wpis na receptę.

Krok 3: Przygotuj dane osobowe pacjenta, czyli imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL, numer telefonu.

Krok 4: Wprowadź informacje o lekarzu, do którego planujesz wizytę. Wymienić imię, nazwisko, specjalizację lekarza, adres i telefon do gabinetu.

Krok 5: Ustal datę i godzinę wizyty u lekarza oraz zaznacz to w upoważnieniu.

Krok 6: Opisz, jakie są objawy lub powody, dla których pacjent potrzebuje wizyty u lekarza.

Krok 7: W przypadku wizyty zastępczej, podaj imię, nazwisko i inne dane osoby, która ma zostać upoważniona do wizyty.

Krok 8: Wskazówki dotyczące bezpieczeństwa podczas wizyty u lekarza. Np. pamiętaj o noszeniu maseczki, zachowuj dystans społeczny, dezynfekuj ręce.

Krok 9: Poniżej znajduje się przykładowy wzór upoważnienia do wizyty u lekarza:

UPOWAŻNIENIE DO WIZYTY U LEKARZA

Ja, [Imię i nazwisko pacjenta], zamieszkały/a pod adresem [Adres zamieszkania pacjenta], numer PESEL: [Numer PESEL pacjenta], telefon kontaktowy: [Numer telefonu pacjenta], upoważniam [Imię i nazwisko osoby zastępującej] do wizyty u lekarza [Imię i nazwisko lekarza] z [Specjalizacja lekarza] w gabinecie lekarskim mieszczącym się pod adresem [Adres gabinetu lekarskiego], telefon kontaktowy: [Numer telefonu gabinetu].

Wizyta ma się odbyć w dniu [Data wizyty] o godzinie [Godzina wizyty].

Główne powody wizyty u lekarza to: [Opis objawów lub powodów wizyty].

Oświadczam, że upoważniona osoba została poinstruowana na temat obowiązujących zasad bezpieczeństwa, takich jak noszenie maseczki, dezynfekcja rąk, utrzymywanie dystansu społecznego.

Data: [Data sporządzenia upoważnienia]

Podpis pacjenta: _______________________

Krok 10: Sprawdź, czy wszystkie informacje są poprawne i czy są podpisane przez pacjenta.

Krok 11: Zabezpiecz upoważnienie w kopercie lub w plastikowej teczce.

Krok 12: Dostarcz upoważnienie do lekarza lub do jego asystenta.

Krok 13: Upewnij się, że upoważnienie zostało odebrane i przyjęte przez lekarza lub jego asystenta.

Krok 14: Zachowaj kopię upoważnienia dla siebie, aby mieć go jako potwierdzenie w razie potrzeby.

Tak więc, teraz wiesz jak napisać upoważnienie do wizyty u lekarza. Pamiętaj, że dobrze sporządzone upoważnienie jest ważne dla bezpieczeństwa pacjenta i zabezpieczenia jego danych osobowych.

Wzór Upoważnienie Do Wizyty U Lekarza

Niniejszym upoważniam [imię i nazwisko pacjenta], legitymującego się dowodem osobistym numer [numer dowodu osobistego], zamieszkałego [pełny adres zamieszkania] do reprezentowania moich interesów oraz podejmowania decyzji dotyczących mojego leczenia medycznego.

Upoważniony pacjent ma prawo:

1. Przyjmować informacje na temat mojego stanu zdrowia od lekarzy i personelu medycznego.
2. Podpisywać wszelkie dokumenty medyczne oraz składać oświadczenia w moim imieniu.
3. Wynajmować i zwalniać lekarzy oraz personel medyczny.
4. Podejmować decyzje dotyczące mojego leczenia i diagnostyki medycznej.

Zgodnie z niniejszym upoważnieniem, pacjent ma prawo wykonywać wszelkie czynności wynikające z konieczności uzyskania opieki medycznej, takie jak:

• Umawianie wizyt u lekarza w moim imieniu.
• Zlecanie badań diagnostycznych (np. badań krwi, rentgenowskich) oraz otrzymywanie i interpretowanie wyników.
• Składanie i odbieranie recept na leki.
• Reprezentowanie moich interesów podczas konsultacji lekarskich.

Upoważnienie to obowiązuje od dnia zawarcia i pozostaje ważne do odwołania. Mam prawo w każdym momencie odwołać niniejsze upoważnienie pisemnym oświadczeniem przekazanym upoważnionemu pacjentowi oraz lekarzowi prowadzącemu moje leczenie.

Wyrażam zgodę na przekazywanie informacji medycznych dotyczących mojej osoby upoważnionemu pacjentowi w celu prawidłowego sprawowania reprezentacji oraz podejmowania decyzji dotyczących mojego leczenia medycznego.

Jednocześnie zrzekam się odpowiedzialności upoważnionego pacjenta za wszelkie szkody wynikłe w związku z podejmowanymi przez niego działaniami na moim wniosek lub w moim imieniu.