Przykład i Wzór Upoważnienie Do Odbioru Wypisu Ze Szpitala do Wypełnić i Wydrukować – Otwórz im WORD (doc)– und PDF
Wzór Upoważnienie Do Odbioru Wypisu Ze Szpitala
Imię i nazwisko pacjenta:
Imię:
Nazwisko:
Dane osobowe osoby upoważnionej do odbioru:
Imię:
Nazwisko:
Adres:
Numer telefonu:
Wyrażam zgodę na odbiór wypisu ze szpitala w imieniu pacjenta i przekazanie go osobie upoważnionej.
Data upoważnienia:
Dzień:
Miesiąc:
Rok:
Podpis pacjenta: ____________________________
Podpis osoby upoważnionej: ____________________________
Uwagi:
(opcjonalnie) Proszę o przekazanie informacji na temat dalszego leczenia pacjenta. (opcjonalnie) Proszę o przekazanie na adres podany powyżej kopii dokumentacji medycznej. (opcjonalnie) Proszę o przekazanie informacji na temat zaleconych leków.
Prosimy o uregulowanie wszelkich formalności związanych z odbiorem wypisu ze szpitala oraz o przedstawienie dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby upoważnionej.
Zgodnie z przepisami RODO informujemy, że podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji usługi.
Pouczenie:
Upoważnienie do odbioru wypisu jest ważne przez okres 30 dni od daty podpisu. Osoba upoważniona będzie wymagana do przedstawienia dokumentu tożsamości podczas odbioru wypisu. W przypadku pytań lub wątpliwości prosimy o kontakt z naszym szpitalem.
Załączniki:
(opcjonalnie) Kopie dokumentów tożsamości pacjenta i osoby upoważnionej. (opcjonalnie) Lista leków lub innych instrukcji dotyczących dalszego leczenia. (opcjonalnie) Inne istotne dokumenty.
Przykład i Wzór Upoważnienie Do Odbioru Wypisu Ze Szpitala do Uzupełnić i Wypełnić – Otwórz im WORD (doc)– und PDF
Inne Przykład i Wzór Upoważnienie Do Odbioru Wypisu Ze Szpitala
| Upoważnienie Do Odbioru Wypisu Ze Szpitala |
| PDF – WORD (doc) |
| Recenzje: ⭐⭐⭐⭐⭐ 4,94 |
Krok 1: Informacje o nas
Pierwszym krokiem jest podanie informacji o sobie, czyli osoby, która jest upoważniona do odbioru wypisu ze szpitala. Podajemy swoje imię, nazwisko, datę urodzenia i adres zamieszkania. Ważne jest, aby te informacje były poprawne i czytelne.
Krok 2: Informacje o osobie upoważnionej
Następnie trzeba podać dane osoby, która zostanie upoważniona do odbioru wypisu ze szpitala. Podajemy jej imię, nazwisko i numer dowodu osobistego. To osoba, która dostanie pełnomocnictwo od nas i będzie mogła odebrać naszą dokumentację medyczną.
Krok 3: Cel upoważnienia
W tym kroku należy jasno określić, jaki jest cel upoważnienia. Czyli, że upoważniamy tę osobę do odbioru wypisu ze szpitala. Ważne jest, aby to jasno sprecyzować, aby nie było żadnych nieporozumień.
Krok 4: Termin upoważnienia
Należy podać datę rozpoczęcia i zakończenia upoważnienia. Czyli do kiedy ta osoba ma pełnomocnictwo, aby odebrać nasz wypis ze szpitala. To ważne, aby wyznaczyć określony termin, aby nie było niejasności.
Krok 5: Podpisanie dokumentu
W ostatnim kroku należy podpisać dokument. Podpis powinien być czytelny i zgodny z naszym oficjalnym podpisem. Podpis powinien zgodnie z zasadami certyfikatu QES (Qualified Electronic Signature).
Ważne informacje
- Komu skierowane jest upoważnienie?
- Upoważnienie może być skierowane do konkretnej osoby, np. członka rodziny, bliskiego przyjaciela lub innego zaufanego współpracownika.
- Czy upoważnienie jest ograniczone czasowo?
- Tak, upoważnienie powinno zawierać datę rozpoczęcia i zakończenia ważności dokumentu.
- Jakie informacje między innymi znajdują się na wypisie ze szpitala?
- Na wypisie ze szpitala mogą się znajdować informacje o przebytej diagnozie, wynikach badań, zaleceniach lekarskich oraz planach terapeutycznych.
Pamiętaj, że upoważnienie do odbioru wypisu ze szpitala jest dokumentem ważnym w kontekście ochrony prywatności i poufności danych medycznych. Dlatego należy podchodzić do jego sporządzenia z należytym spokojem i uwagą. Jeśli masz wątpliwości lub pytania, skonsultuj się z adwokatem lub innym prawnikiem specjalizującym się w prawie medycznym.