Upoważnienie Do Odbioru Recepty

Krok 1: Nagłówek

Nagłówek powinien zawierać informację, że jest to upoważnienie do odbioru recepty.

Przykład:

UPRAWNIONY DO ODBIORU RECEPTY

Krok 2: Dane upoważnionego

W tym kroku należy podać dane osoby, która zostaje upoważniona do odbioru recepty. Wymagane informacje to:

Imię i nazwisko:

Tutaj wpisz imię i nazwisko upoważnionego.

Adres zamieszkania:

Tutaj wpisz pełny adres zamieszkania upoważnionego.

Numer telefonu:

Tutaj wpisz numer telefonu upoważnionego.

Przykład:

Imię i nazwisko: Jan Kowalski

Adres zamieszkania: ul. Piękna 10, 00-000 Warszawa

Numer telefonu: 123-456-789

Krok 3: Dane pacjenta

W tym kroku należy podać dane pacjenta, którego recepta ma zostać odebrana. Wymagane informacje to:

Imię i nazwisko pacjenta:

Tutaj wpisz imię i nazwisko pacjenta.

Data urodzenia pacjenta:

Tutaj wpisz datę urodzenia pacjenta.

Przykład:

Imię i nazwisko pacjenta: Anna Nowak

Data urodzenia pacjenta: 01-01-1990

Krok 4: Nazwa i numer recepty

W tym kroku należy podać nazwę i numer recepty, którą upoważniony ma odebrać.

Nazwa recepty:

Tutaj wpisz nazwę recepty.

Numer recepty:

Tutaj wpisz numer recepty.

Przykład:

Nazwa recepty: Lek przeciwbólowy

Numer recepty: R123456789

Krok 5: Podpis upoważnionego

W tym kroku upoważniony powinien podpisać się pod upoważnieniem.

Przykład:

Podpis upoważnionego: Jan Kowalski

Krok 6: Data i miejsce wystawienia

W tym kroku należy podać datę i miejsce wystawienia upoważnienia.

Data wystawienia:

Tutaj wpisz datę wystawienia upoważnienia.

Miejsce wystawienia:

Tutaj wpisz miejsce wystawienia upoważnienia.

Przykład:

Data wystawienia: 01-01-2022

Miejsce wystawienia: Warszawa

Krok 7: Inne informacje

W tym kroku można podać dodatkowe informacje dotyczące upoważnienia do odbioru recepty.

Przykład:

Uwagi: Jeśli upoważniony nie będzie mógł odebrać recepty osobiście, proszę o kontakt telefoniczny.

Pamiętaj, że upoważnienie do odbioru recepty musi być napisane czytelnie i zawierać wszystkie wymagane informacje. Przed podpisaniem upoważnienia, warto je jeszcze raz przeczytać i upewnić się, że wszystko jest poprawnie wpisane.

Załączam wzór upoważnienia do odbioru recepty:

WZÓR UPOWAŻNIENIA DO ODBIORU RECEPTY

Ja, Jan Kowalski, zamieszkały/a ul. Piękna 10, 00-000 Warszawa, numer telefonu 123-456-789, upoważniam Annę Nowak, zamieszkałą/a [adres zamieszkania upoważnionego], numer telefonu [numer telefonu upoważnionego], do odbioru recepty na lek przeciwbólowy.

Podpis upoważnionego: Jan Kowalski

Data wystawienia: 01-01-2022

Miejsce wystawienia: Warszawa

Uwagi: Jeśli upoważniony nie będzie mógł odebrać recepty osobiście, proszę o kontakt telefoniczny.

Bez podpisu, pieczątki i aktualnego ważnego dowodu tożsamości upoważnionego upoważnienie nie będzie ważne.

Wzór Upoważnienie Do Odbioru Recepty

Ja, [imię i nazwisko], zamieszkały/a pod adresem [adres zamieszkania], zaświadczam niniejszym, że upoważniam poniżej wymienioną osobę do odbioru mojej recepty w aptece:

1. Nazwisko i imię osoby upoważnionej: [imię i nazwisko]
2. Adres zamieszkania: [adres zamieszkania]
3. Data urodzenia: [data urodzenia]
4. Numer PESEL: [numer PESEL]

Osoba upoważniona otrzymuje pełnomocnictwo do odebrania następujących informacji na mój temat:

• Imię i nazwisko pacjenta
• Numer recepty
• Nazwa leku
• Dawka leku
• Sposób i częstotliwość przyjmowania leku
• Przeznaczenie leku
• Data wystawienia recepty
• Data ważności recepty

Upoważniam również w/w osobę do złożenia reklamacji lub odwołania w moim imieniu.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych związanych z odbiorem recepty przez podmioty uprawnione zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

Oświadczam, że powyższe upoważnienie jest ważne do momentu wycofania lub zmiany go na piśmie.

Data i podpis:

[data], [imię i nazwisko]