Upoważnienie Do Lekarza

Krok 1: Zdefiniuj cel upoważnienia

Przed rozpoczęciem pisania upoważnienia do lekarza, ważne jest, aby zdefiniować cel i zakres upoważnienia. Czy chodzi o zezwolenie na dostęp do twoich medycznych informacji, decyzję o leczeniu lub inną kwestię medyczną? Określenie celu upoważnienia pomoże w precyzyjnym sformułowaniu treści dokumentu.

Krok 2: Wprowadzenie

Na początku upoważnienia do lekarza powinno się podać pełne imię i nazwisko autora documentu oraz dane kontaktowe. To pomoże identyfikować osobę, która udziela upoważnienia. Należy również podać pełne imię i nazwisko osoby, której udziela się upoważnienia, a także dane kontaktowe tej osoby.

Przykład:

Ja, Jan Kowalski, zamieszkujący pod adresem ul. Kwiatowa 5/7, 00-000 Warszawa, tel. 123-456-789, niniejszym udzielam upoważnienia mojemu synowi, Adamowi Kowalskiemu, zamieszkałemu pod adresem ul. Słoneczna 10/5, 00-000 Warszawa, tel. 987-654-321, na podstawie niniejszego dokumentu.

Krok 3: Treść upoważnienia

W treści upoważnienia do lekarza powinny znaleźć się jasne i precyzyjne informacje dotyczące upoważnionych działań. Należy opisać, jakie decyzje lub czynności lekarskie ma prawo podejmować upoważniona osoba. Można również wskazać, jakie typy informacji medycznych ma prawo uzyskać.

Przykład:

Upoważniam mojego syna, Adama Kowalskiego, do podejmowania wszelkich decyzji lekarskich w moim imieniu, w tym związanych z wyborem przyjmowanych leków, diagnozowania i leczenia chorób, jak również udzielania zgody na wykonanie zabiegów medycznych.

Zezwalam również Adamowi Kowalskiemu na dostęp do moich medycznych informacji, włączając w to historię medyczną, wyniki badań, informacje dotyczące diagnozy, leczenia oraz wszelkie inne informacje niezbędne do zapewnienia adekwatnej opieki medycznej.

Krok 4: Okres obowiązywania upoważnienia

Ważne jest sprecyzowanie okresu obowiązywania upoważnienia. Może to być określony czas lub do momentu wycofania upoważnienia przez autora. Warto również uwzględnić, czy upoważnienie jest jednorazowe czy trwałe.

Przykład:

Niniejsze upoważnienie jest ważne przez okres 3 lat od daty jego podpisania, aż do momentu jego wycofania przez autora.

Krok 5: Podpisanie i uwierzytelnienie dokumentu

Po sprecyzowaniu treści upoważnienia, ważne jest podpisanie dokumentu i uwierzytelnienie go. Podpis autora powinien być czytelny i opatrzony datą. Warto również dodać klauzulę potwierdzającą, że dokument został sporządzony dobrowolnie i ze świadomością swoich praw.

Przykład:

Podpis autora: Jan Kowalski

Data: 01.01.2022

Wraz z moim podpisem, potwierdzam, że niniejsze upoważnienie zostało sporządzone dobrowolnie, ze świadomością swoich praw oraz że wszelkie informacje zawarte w tym dokumencie są prawdziwe i zgodne z moją wolą.

Krok 6: Uwierzytelnienie dokumentu przez świadków

Jeśli upoważnienie ma mieć pełną ważność prawną, warto uwierzytelnić je poprzez podpisanie przez dwóch świadków. Świadkowie powinni być reprezentatywnymi osobami, które nie są związane rodzinnie lub finansowo z autorem dokumentu lub upoważnioną osobą.

Przykład:

Świadek 1:

Imię i nazwisko: Anna Nowak

Podpis:

Data:

Świadek 2:

Imię i nazwisko: Piotr Wiśniewski

Podpis:

Data:

Krok 7: Zachowanie dokumentu

Ważne jest zachowanie upoważnienia do lekarza w bezpiecznym miejscu. Można skopiować dokument i przechowywać kopię w niezależnym miejscu, na przykład u zaufanego członka rodziny lub w skrytce bankowej. Warto również przekazać kopię upoważnienia upoważnionej osobie, aby miała do niej dostęp w potrzebie.

Przykład:

Czynię to w celu zapewnienia, że moje upoważnienie do lekarza będzie miało pełną ważność i dostępne będzie dla upoważnionej osoby, jak również dla personelu medycznego w przypadku jakichkolwiek działań o charakterze medycznym.

Wzór Upoważnienie Do Lekarza

Szczegóły upoważnienia:

1. Numer upoważnienia: UP/2021/1234
2. Data ważności: 01.01.2022 – 31.12.2022
3. Upoważnienie udzielone przez: Jan Kowalski
4. Pacjent objęty upoważnieniem: Adam Nowak

Prawa i obowiązki:

• Lekarz upoważniony do wizyt pacjenta w określonym zakresie godzin
• Lekarz upoważniony do przeprowadzania niezbędnych badań i diagnozowania
• Pacjent zobowiązany dostarczać aktualne informacje dotyczące stanu zdrowia
• Pacjent zobowiązany przestrzegać wskazówek lekarza i wykonywać zalecenia

Zakres upoważnienia:

• Wizyty kontrolne związane z chorobą X – raz na kwartał
• Konsultacje specjalistyczne u wybranych lekarzy – według potrzeb
• Zlecenia badań laboratoryjnych – zgodnie z indywidualnym harmonogramem
• Podjęcie i zamawianie leków na receptę – według aktualnej potrzeby

Postanowienia końcowe:

1. Upoważnienie można przedłużyć po uprzednim pisemnym uzgodnieniu
2. Zmiany w zakresie upoważnienia wymagają pisemnej formy
3. W przypadku zablokowania upoważnienia pacjent zobowiązany poinformować lekarza
4. Upoważnienie nie obejmuje zabiegów chirurgicznych
5. Strony mogą w każdej chwili rozwiązać upoważnienie za porozumieniem stron